Fiches pratiques de la mutuelle intégrance sur la compensation de l’affection de longue durée de l’invalidité et de la dépendance Sommaire -IntroductIon -L’affectIon de longue durée --Les conditions de reconnaissance d’une Affection de longue durée --Les procédures et démarches à entreprendre pour obtenir --la reconnaissance d’une Affection de longue durée --La compensation de l’Affection de longue durée exonérante par la prise en charge des soins à 100% -L’InvalIdIté --Les conditions de reconnaissance de l’état d’invalidité --La procédure de reconnaissance de l’état d’invalidité --La compensation de l’état d’invalidité --La carte d’invalidité et les autres cartes -La dépendance --L’évaluation et la reconnaissance de la dépendance --Les interlocuteurs de la dépendance --La compensation de la dépendance par l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) --Le montant de l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) --Les autres dispositifs financiers visant à compenser la dépendance --Les aménagements fiscaux et sociaux liés à la dépendance -Annexes Le mot du président Les 30 années d’existence de la Mutuelle Intégrance, sont autant d’années d’engagements, de services et d’accompagnement auprès des personnes handicapées, des personnes dépendantes ou en perte d’autonomie, des malades chroniques, de leurs familles et des professionnels du secteur social et médico-social. Intégrance, comme toutes les mutuelles évoluent au sein d’un environnement juridique de plus en plus complexe, économique en mouvement permanent et social en pleine mutation qui a inévitablement des conséquences sur la vie des personnes dont elle assure la protection santé. La Mutuelle Intégrance a mis en place une collection de Fiches Pratiques destinée aux personnes concernées d’un point de vue personnel, familial ou professionnel par des problématiques touchant la santé, les personnes handicapées, la dépendance… Cette collection, accessible gratuitement, est au coeur des missions de service et d’expertise de la Mutuelle. Après une présentation de la loi du 11 février 2005 relative à l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées (2006) ainsi que de la loi du 5 mars 2007 sur la réforme des tutelles (2009), la Mutuelle Intégrance a réalisé un nouvel ouvrage consacré aux modes de compensation des affections de longue durée, de l’invalidité et de la dépendance. Tant de questions que se posent beaucoup de Français et d’acteurs de notre système de santé, alors que nous sommes évidemment à la croisée des chemins de profondes mutations de notre système de protection sociale. Jean BARUCQ, Président Introduction Le présent guide vise à définir les situations où la maladie, l’incapacité de travailler ou la perte d’autonomie ouvrent droit à une compensation. Dans un souci d’égalité et afin d’éviter tout appauvrissement des plus faibles, le système de santé français offre aux personnes malades, invalides ou dépendantes un moyen de compenser leur perte de revenu ou le surcoût engendré par leur maladie ou leur dépendance par le versement d’une pension, la prise en charge d’une partie de leurs soins ou d’autres formes d’aides. Ce document a pour objet de servir de support aux personnes concernées et à leur famille afin de mieux envisager leurs droits et obligations. En outre, il leur permet de connaître la procédure suivie par leur dossier de demande de reconnaissance (interlocuteur, durée de traitement, recours possibles…). les montants et taux indiqués dans ce guide sont ceux en vigueur au 1er avril 2010. L’affection de longue durée (ALD) Une Affection de longue durée est une maladie nécessitant un suivi et des soins prolongés (plus de 6 mois) dont le traitement est coûteux. Un même malade peut bénéficier de plusieurs prises en charge au titre de plusieurs ALD. Il existe deux types d’ALD : 1/ les ALD exonérantes : elles offrent une prise en charge du ticket modérateur pour les soins liés à la pathologie. Une liste répertorie les trente affections de longue durée ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur (ALD 30). Les pouvoirs publics ont également ouvert l’exonération du ticket modérateur aux affections caractérisées hors liste (ALD 31) et aux polypathologies invalidantes (ALD 32). 2/ les ALD non exonérantes : elles permettent la prise en charge à 65% des frais de déplacement en rapport avec l’ALD et des frais de transport et frais de séjour liés aux cures thermales. Cependant, tous les soins dispensés au patient dans le cadre de son ALD sont remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale. Informations clefs : La reconnaissance des ALD concerne principalement 4 groupes de pathologies : - les maladies cardiovasculaires (37,1%), - le diabète (14,7%), - les tumeurs malignes (15%) - et les troubles mentaux (16,7%). En 2008, la prise en charge des soins liés à une ALD représentait 64% du total des remboursements de l’assurance maladie. 8 millions d’assurés du régime général étaient concernés. L’invalidité Le statut d’invalide est reconnu à toute personne qui obtient le versement d’une pension d’invalidité en cas de perte partielle ou totale de son travail suite à une maladie, un accident non professionnel ou une usure prématurée de l’organisme. Les invalides sont classés en 3 catégories en fonction de leur état de santé et de leur capacité profession- nelle. Ce classement en catégorie donne droit au versement d’une pension visant à compenser la perte d’activité professionnelle. Il est possible d’être reconnu invalide et de bénéficier également de la reconnaissance d’une ALD. Informations clefs : Les 3 grandes pathologies concernées sont les maladies ostéoarticulaires, les tumeurs et les pathologies psychiatriques. En 2006, plus de 580 000 personnes bénéficiaient d’une pension d’invalidité (augmentation de 45,7% des effectifs en 8 ans). Cela représentait un budget de 4 milliards d’euros pour l’assurance maladie. attention : Seule la personne titulaire d’une pension d’invalidité de 3ème catégorie bénéficie de la carte d’invalidité. La dépendance La dépendance est l’incapacité d’effectuer sans aide les actes essentiels de la vie quotidienne. Elle entraîne la nécessité de recourir à une tierce personne pour les tâches élémentaires. La dépendance concerne les personnes âgées de 60 ans et plus. En France, les personnes dépendantes, vivant en établissement ou à domicile, peuvent percevoir l’allocation personnalisée d’autonomie (APA). Toutefois, face au vieillissement de la population ce dispositif risque de se révéler insuffisant. Dès lors, l’état, les collectivités locales et les assureurs privés ont développé des soutiens annexes et envisagent même une collaboration. Informations clefs : Au 30 juin 2009, 1,117 millions de personnes bénéficiaient de l’APA : 61% des bénéficiaires vivaient à domicile et 39% en établissement. Selon les prévisions de l’INSEE, le nombre de personnes dépendantes va augmenter de 50% d’ici 2040. En France, depuis 2001, le niveau de dépendance est principalement évalué grâce à la grille AGGIR (Autonomie gérontologique groupe iso-ressources). Cette grille classe les personnes âgées dépendantes en 6 niveaux : du GIR 1 (Groupe iso-ressources) au GIR 6 ; le GIR 6 concernant les personnes très peu ou pas dépendantes. L’affection de longue durée (ALD) Les conditions de reconnaissance d’une affection de longue durée Le dispositif des ALD a été mis en place dès la création de la Sécurité sociale afin de permettre la prise en charge des patients ayant une maladie chronique (qui persiste avec le temps) comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Depuis la loi du 13 août 2004, la reconnaissance d’une ALD quelle qu’elle soit est soumise à la rédaction d’un protocole de soins définissant le parcours de soins du patient. Ce protocole est établi par le médecin traitant, signé par le patient et validé par le Médecin Conseil de la CPAM. Trois documents permettent d’identifier les patients relevant de ce dispositif : - la carte vitale ou l’attestation de la CPAM ; - la notification de la CPAM (si le patient n’a pas de carte vitale ou si sa carte vitale n’est pas à jour) ; - le 3ème volet du protocole de soins. Voici un tableau présentant de manière synthétique les types d’affections de longue durée, leurs conditions de reconnaissance et les modes de compensation octroyés : nom ald listée (ald 30) définition Pathologie faisant partie des 30 affections longues et coûteuses les plus fréquentes conditions Présence sur la liste exemples Mucoviscidose ou VIH références Articles L322-3-3 et D 322-1 CSS compensation Exonération du Ticket Modérateur pour les soins liés à la pathologie nom ald hors liste (ald 31) définition Affections graves mais absentes de la précédente liste conditions maladie grave ayant une forme évolutive ou invalidante, traitement prévu de plus de 6 mois, traitement particulièrement coûteux exemples Affections rétiniennes références Articles L 322-3-4 et R322-6 CSS -décret 22/12/2008 compensation Exonération du Ticket Modérateur pour les soins liés à la pathologie nom polypathologie invalidante (ald 32) définition Cumul de plusieurs affections menant à une situation invalidante alors que chaque affection ne présente pas les caractéristiques d’une ALD 30 ou 31 conditions traitement prévu de plus de 6 mois, altération importante et durable des fonctions physiologiques viscérales, sensorielles, motrices, mentales. exemples Une personne de 90 ans atteinte d’une polyarthrose avec trouble de la marche, incontinence urinaire et tremblements références Article L 322-3-4 CSS compensation Exonération du Ticket Modérateur pour les soins liés à la pathologie nom ald non exonérante définition Affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d’une durée prévisible de plus de 6 mois conditions Arrêt de travail supérieur ou égal à 6 mois exemples Ulcère chronique références Article L 324-1 CSS compensation Continuation de l’indemnisation de l’arrêt de travail, prise en charge à 65 % des frais de déplacement en rapport avec l’ALD et des frais de transport et frais de séjours liés aux cures thermales Procédures et démarches à entreprendre pour la reconnaissance d’une ALD A - Les ALD exonérantes La demande de reconnaissance de l’Affection de longue durée est élaboré par le médecin traitant du patient. Lorsqu’il constate que son patient est atteint d’une ou plusieurs pathologies faisant partie des Affections de longue durée, il lui propose de faire une demande de prise en charge du ticket modérateur à 100% auprès de la CPAM. Pour faire sa demande, le médecin traitant s’appuie sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) ou, à défaut, de la communauté scientifique. a. la rédaction du protocole de soins Depuis le 1er janvier 2006, avec l’accord du patient et après concertation des spécialistes qui suivent le patient, le médecin traitant rédige un formulaire de demande de prise en charge appelé protocole de soins. Les personnes qui souffrent de plusieurs ALD ne doivent avoir qu’un seul protocole de soins pour l’ensemble de leurs pathologies. Le protocole reprend le diagnostic, l’ensemble des consultations des médecins spécialistes et des auxiliaires de soins, les prescriptions médicales de transport, les suivis biologiques et les traitements nécessaires. Cependant, le Médecin Conseil de la CPAM peut exclure certains soins du bénéfice du ticket modérateur en les cochant. Le protocole de soins a une durée limitée indiquée sur le formulaire. Il est donc soumis à renouvellement. à titre dérogatoire, les autres médecins (non traitants, spécialistes ou hospitaliers) peuvent établir des protocoles de soins d’urgence qui n’ont qu’une validité de 6 mois. Informé par le patient, le médecin traitant doit réitérer la demande afin de la pérenniser. à défaut, la procédure dérogatoire peut être renouvelée. Par la suite, le protocole est validé, refusé ou modifié par le Médecin Conseil de la CPAM puis signé par le patient. Le protocole de soins comporte : - Un volet 1 pour le Médecin Conseil de la CPAM, qui donne son accord pour la prise en charge à 100% d’une partie ou de la totalité des soins et traitements liés à la maladie ; - Un volet 2 que conserve le médecin traitant ; - Un volet 3 destiné au patient : personnel et confidentiel, il permet au patient d’accéder directement aux spécialistes désignés par le protocole. Aucun tiers ne peut en exiger la communication (employeur, banque, assurance…). b. les recours contre la décision de la cpaM Il est possible d’agir contre la décision du Médecin Conseil de la CPAM. Toutes les voies de recours sont indiquées dans le courrier envoyé par la CPAM au patient. Elles relèvent d’un contre avis médical ou d’une décision administrative. c. la vie du protocole de soins 1/ engagement du médecin traitant Il assure la coordination des soins du patient car il le suit au quotidien pour l’ensemble des pathologies. Il assure également l’actualisation du protocole de soins en fonction de l’état de santé du patient. Lorsque son patient est reconnu en ALD, le médecin doit utiliser un ordonnancier spécifique appelé ordonnancier bi-zone en plus d’une feuille de soins habituelle. Comme son nom l’indique, cet ordonnancier est divisé en 2 zones : - La partie haute reprend les soins et traitements liés à l’ALD et donc pris en charge à 100% ; - La partie basse reprend les prescriptions sans rapport avec l’ALD. (En cas d’infraction à cette disposition, l’article L.315-3 du Code de la sécurité sociale prévoit que le médecin prescripteur s’expose à une sanction par le Comité médical régional). 2/ engagement des médecins spécialistes, non traitants et hospitaliers Ces médecins doivent compléter les cases spécifiques de la feuille de soins : - La case « conforme au protocole de soins » qu’ils cochent après avoir pris connaissance du protocole ; - La case « accès direct » en cas de consultation en direct d’un médecin spécialiste mentionné dans le protocole de soins. 3/ engagement du patient - Il s’engage à suivre les prescriptions présentes sur le protocole ; - Il présente le protocole à chaque médecin consulté dans le cadre de l’affection : il est conseillé d’avoir toujours sur soi une copie de son protocole de soins ; - Il se soumet aux contrôles et visites médicales de l’Assurance Maladie. B - Les ALD non exonérantes Leur reconnaissance donne également lieu à la rédaction d’un protocole de soins. En effet, en cas de maladie nécessitant des soins continus et/ou un arrêt de travail d’une durée prévisible de 6 mois ou plus, le protocole précise le traitement à suivre, les examens complémentaires ainsi que le suivi envisagé par le médecin traitant. Toutefois, ce protocole de soins ne donne lieu à aucune prise en charge à 100% des soins liés à la pathologie. Compensation de l’Affection de longue durée : la prise en charge des soins à 100% (attention : Cette fiche ne concerne que les patients atteints d’une ALD exonérante). Dans le cadre du régime général, le remboursement des frais de santé n’est pas intégral : une partie des frais, appelée ticket modérateur, reste à la charge de l’assuré. Le taux du ticket modérateur varie en fonction des soins. En cas de reconnaissance d’une ALD exonérante, le remboursement des soins est entièrement pris en charge par l’Assurance Maladie. Il s’agit d’une exonération du ticket modérateur d’ordre médical (L322-3 du Code de la sécurité sociale). Toutefois, certains régimes obligatoires ne sont pas concernés car leurs affiliés sont toujours pris en charge à 100% (SNCF, personnel en activité de la RATP ou Caisse autonome de la sécurité sociale des mines). Pour bénéficier de la prise en charge, le patient doit mettre à jour régulièrement sa carte vitale dans les pharmacies, hôpitaux ou guichets automatiques des CPAM. Cependant, cette prise en charge est limitée et subit des exceptions. Dès lors, il est suggéré aux patients en ALD d’adhérer à un organisme de complémentaire santé. Lorsque les assurés connaissent des difficultés financières, les pouvoirs publics mettent à leur disposition deux dispositifs : le chèque santé (ou Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) et la couverture mutuelle universelle complémentaire (CMUC). A - Une prise en charge limitée aux soins en lien avec l’ALD Ne sont pris en charge à 100% que les soins et actes en lien avec l’ALD et repris dans le protocole de soins. Dans le cadre des soins et actes précités, le patient est exonéré du paiement de la participation de 18 euros pour les actes dont le montant est supérieur à 91 euros ou dont le coefficient est égal ou supérieur à 50. Ainsi, le patient participe à la prise en charge de l’ensemble des médicaments et prestations qui ne sont pas en lien avec son ALD (indiqués dans la partie basse de l’ordonnancier bizone). B - Une prise en charge limitée dans le temps Sauf si le patient bénéficie encore d’un formulaire PIRES, la prise en charge est limitée dans le temps. Cette restriction incite le médecin traitant à revoir le protocole de soins, à l’adapter selon l’évolution de la maladie du patient et, le cas échéant, à ne pas le renouveler en cas de guérison. Cette restriction vise également à maîtriser les dépenses de l’Assurance Maladie dues aux ALD. Ainsi, il convient d’effectuer la demande de renouvellement du protocole de soins 3 mois avant l’expiration de la période initiale. Dans la pratique, les caisses acceptent en général de statuer quelques semaines avant cette date, mais il est préférable de le faire dans les délais demandés. attention : Pour les affections « hors liste » et les « polypathologies », l’exonération du ticket modérateur ne peut être accordée que pour une période maximale de 24 mois éventuellement renouvelable sur demande de l’assuré. nouveau : suIvI de l’assuré socIal après sa sortIe du dIsposItIf en ald. La loi de financement de la Sécurité Sociale 2010 a prévu l’exonération des actes médicaux et examens de biologie médicale nécessaires au suivi du patient « sortant d’une ALD ». Cette prise en charge à 100% liée au suivi médical est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable. Ce nouveau dispositif poursuit l’objectif de garantir le suivi médical après la sortie d’une ALD et de permettre aux personnes dont la pathologie ne relève plus d’une ALD d’obtenir un accès plus facile aux garanties et aux crédits. Ainsi, par décret prenant effet au 1er novembre 2010, les conditions de mise en oeuvre de la prise en charge et de suivi patient sortant d’une ALD ont été précisées (article D 322-1-1 du Code de la Sécurité Sociale). Ainsi, sont visées par ce dispositif les pathologies chroniques stabilisées ne nécessitant plus de traitement mais un suivi clinique et para clinique régulier, parmi lesquelles figurent au premier rang le cancer et l’hépatite. En effet, aujourd’hui 50% des cancers sont curables.nouveau : suIvI de l’assuré socIal après sa sortIe du dIsposItIf en aldLe bénéfice de l’exonération sera accordé, sur demande du médecin traitant par ordonnance portant la mention « post-ALD » adressée au service médical de la CPAM. Les actes médicaux et examens biologiques ouvrant droit à une prise en charge à 100% seront prescrits par le médecin, sur la base, lorsqu’ils existent, des référentiels élaborés par la Haute Autorité de Santé et, le cas échéant, par l’Institut National du Cancer pour les affections cancéreuses. C - Une prise en charge limitée au Ticket Modérateur Ainsi, ne peuvent être pris en charge tous les montants ne correspondant pas au ticket modérateur : - Les dépassements d’honoraires ; - La participation de 1 euro, déduite des remboursements depuis le 1er janvier 2005 ; - Les franchises instaurées depuis le 1er janvier 2008 sur le transport sanitaire (2€), les soins paramédicaux (0,50 € par acte) et les médicaments (0,50 € par boîte ou unité de conditionnement) ; - Le forfait journalier hospitalier; - Les actes et prestations non remboursés ; - Les pénalités en cas de soins hors parcours de soins (sauf pour les patients ayant les anciens formulaires PIRES et ne pouvant présenter les nouveaux protocoles de soins, à condition qu’ils aient désigné leur médecin traitant) ; - La différence entre le prix pratiqué par le fournisseur de matériel médical et le tarif remboursé par l’Assurance Maladie. L’Invalidité Conditions de reconnaissance de l’état d’Invalidité Tout d’abord, il convient de distinguer la notion d’invalidité au sens général (handicap, impotence) de la notion juridique de l’invalidité découlant essentiellement de l’impossibilité de travailler. L’invalidité est strictement encadrée par la loi : l’ensemble des dispositions qui y sont relatives sont rassemblées au sein des articles L341-1 et suivants et R341-1 et suivants du Code de la sécurité sociale. Est reconnue invalide la personne qui a droit à l’assurance invalidité (octroyée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie). Cette attribution donne droit d’une part à l’exonération des frais médicaux et d’autre part au versement d’une pension. A - Conditions principales L’assurance invalidité est attribuée lorsque l’assuré social présente une invalidité l’empêchant de travailler et/ou de gagner sa vie comme s’il était valide. Son invalidité doit réduire d’au moins deux tiers sa capacité de travailler (ou de gagner de l’argent s’il est travailleur indépendant). La notion d’incapacité est subjective, elle peut varier d’un individu à l’autre. Il n’y a pas de barème officiel pour son attribution. elle prend en compte des critères médicaux mais aussi des critères professionnels et sociaux propres à chaque assuré. elle permet de fixer le taux d’invalidité. En effet, le taux d’invalidité est déterminé par différents critères susceptibles de conditionner le reclassement de l’assuré dans le monde du travail : la gravité et la nature des affections, la capacité physique restante, l’âge, les facultés physiques et mentales, les aptitudes et la formation professionnelle. Il est apprécié en fonction du marché du travail dans le cadre de la région de résidence de l’intéressé. B - Conditions annexes - avoir subi un accident ou une maladie invalidante d’origine non professionnelle ; - avoir moins de 60 ans ; - être immatriculé depuis au moins 12 mois au jour de l’arrêt de travail ou au moment de la constatation de l’invalidité par le Médecin Conseil de la CPAM ; - avoir effectué au cours des 12 mois précédant l’arrêt de travail ou la reconnaissance de l’invalidité, au moins 800h de travail salarié ou avoir touché un salaire au moins égal à 2 030 fois le SMIC horaire (dont au moins 1015 fois le SMIC horaire au cours des 6 premiers mois). C - Moment de la reconnaissance de l’Invalidité L’invalidité de l’assuré s’apprécie dès que l’état de santé est stabilisé. Ainsi, l’état d’invalidité est apprécié : - à la suite d’un arrêt de travail, dans tous les cas avant trois années d’indemnités journalières en longue maladie (ou 4 ans si la 4 ème année a été dédiée à un reclassement professionnel); - dès la constatation de la stabilisation de l’état de santé de l’assuré avant expiration de ces 3 ou 4 ans. - en cas d’arrêts de travail répétés de courte durée (inférieurs à 6 mois pour la même pathologie) et dont le total atteint le maximum de 360 jours sur une période de 3 ans. - au moment de la constatation médicale de la pathologie invalidante lorsqu’elle résulte de l’usure prématurée de l’organisme défini comme «un délabrement physique et fonctionnel tel qu’on le retrouve chez des personnes d’un âge beaucoup plus élevé». attention : l’attribution de l’état d’invalidité est toujours concédée de manière temporaire (L341-9 Code de la sécurité sociale). Procédures de reconnaissance de l’état d’Invalidité A - Formalisation de la demande D’un point de vue administratif, la reconnaissance de l’état d’invalidité est assimilée une demande de pension d’invalidité. Dès lors, l’ensemble des formulaires, procédures et textes liés à la reconnaissance de l’invalidité porte cet intitulé. a. à l’initiative de la caisse d’assurance Maladie En théorie, la Caisse qui gère le régime d’assurance maladie est tenue de faire connaître par lettre recommandée la date à partir de laquelle l’assuré ne peut plus prétendre aux prestations d’assurance maladie en raison de la stabilisation de son état. Il est alors proposé à l’assuré de remplir le formulaire S4150 « demande de pension d’invalidité4 ». L’assuré ne peut refuser l’attribution d’une pension d’invalidité. Un arrêt de la cour de cassation s’y oppose (chambre sociale 05/01/1990) : « la pension d’invalidité en tant que prestation de sécurité sociale a un caractère d’ordre public, la caisse de sécurité sociale est tenue de la verser et l’assuré ne peut en conséquence y renoncer ». attention : si le demandeur réside en Ile de France (à l’exception de la Seine et Marne), c’est la Caisse Régionale d’Assurance Maladie d’Ile de France (CRAMIF) et non la CPAM qui est chargée de l’instruction de la demande de pension d’invalidité. b. à l’initiative de l’assuré lui-même A défaut de démarche de la Caisse, l’assuré peut lui-même adresser le formulaire de demande (par le biais de son médecin traitant ou du médecin du travail) dans les 12 mois qui suivent : - soit la date de consolidation de la blessure ; - soit la date de constatation médicale de l’invalidité si elle résulte de l’usure prématurée de l’organisme ; - soit la date de stabilisation de son l’état ; - soit la date de l’expiration légale d’attribution des prestations en espèce de l’Assurance Maladie ou la date à laquelle la CPAM a cessé d’accorder lesdites prestations. B - Traitement de la demande à réception de la demande, le service médical de la CPAM convoque l’assuré et effectue un examen médical pour évaluer son degré d’invalidité. à la suite de l’examen du demandeur, le Médecin Conseil de la CPAM rédige un rapport dont les propositions finales sont transmises à la CPAM. Si ces propositions tendent vers un refus, les principaux motifs sont les suivants : - l’affection n’est pas stabilisée (par exemple avant la fin des 3 années maximum d’arrêt de travail) ; - l’incapacité n’a pas atteint les 2/3 requis ; - l’incapacité est antérieure à l’immatriculation au régime d’assurance maladie et ne s’est pas aggravée depuis (par exemple, assuré atteint d’une affection de l’enfance). - l’incapacité est déjà indemnisée au titre d’un autre régime : accident du travail, pension militaire… Si ces propositions tendent vers un accord, le Médecin Conseil attribue une catégorie d’invalidité (capacité à exercer une activité professionnelle) : - 1ère catégorie : être capable d’exercer une activité professionnelle rémunérée ; - 2ème catégorie : ne pas être capable d’exercer une activité professionnelle ; - 3ème catégorie : ne pas être capable d’exercer une activité professionnelle et avoir besoin de l’aide d’un tiers pour les gestes essentiels de la vie courante ; à compter de la réception des constations médicales du Médecin Conseil, la CPAM dispose de 2 mois pour étudier le dossier et informer l’assuré de sa décision. Elle notifie sa réponse par lettre recommandée avec accusé réception. C - Durée d’attribution de la reconnaissance - la pension d’invalidité dépend de l’activité de l’assuré Dans la mesure où la pension est attribuée pour compenser une perte d’activité causée par une incapacité physique, elle peut être diminuée, augmentée ou suspendue en fonction de l’évolution de la situation de l’assuré. Pour ce faire, la Caisse envoie régulièrement à l’assuré des formulaires lui permettant d’actualiser les informations relatives à ses ressources, son activité et sa situation médicale. Par exemple, si l’assuré reprend une activité professionnelle salariée, le versement de sa pension peut être suspendu si pendant 6 mois consécutifs le cumul de sa pension et de son salaire dépasse l’ancien salaire perçu avant l’arrêt de travail. - la pension d’invalidité prend toujours fin aux 60 ans du bénéficiaire : lui est automatiquement substituée la pension de vieillesse au titre de l’inaptitude médicale au travail. La date d’effet est fixée le 1er jour du mois qui suit le 60ème anniversaire de l’assuré. Cependant, il est possible pour une personne bénéficiaire d’une pension d’invalidité et exerçant une activité professionnelle de refuser ce changement ; le versement de sa pension de retraite sera alors suspendu et n’interviendra qu’à sa demande, lorsqu’elle cessera de travailler ou au plus tard à son 65ème anniversaire. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 prévoit une amélioration sur ce sujet : l’assuré bénéficiant d’une pension de 1ère catégorie n’a plus à demander le report de la substitution de droit. à l’inverse, il devra demander la substitution de sa pension d’invalidité en pension vieillesse pour inaptitude médicale s’il la souhaite. La substitution prendra effet d’office au 65ème anniversaire du bénéficiaire. Cette mesure a pour objectif de faciliter l’accès au travail des assurés bénéficiant d’une pension de 1ère catégorie. Elle entrera en vigueur après la parution du décret d’application. La compensation de l’Invalidité A - Perception de la pensions d’Invalidité La pension d’invalidité est déterminée et liquidée par la CPAM. La réponse positive émise par la CPAM (cf fiche précédente) indique la catégorie dans laquelle l’assuré doit être classé et le montant de sa pension. Il existe 3 types de pension d’invalidité en fonction des 3 types de catégories d’invalidité. Pension d’invalidité de 1ère catégorie % du salaire moyen perçu pendant les 10 meilleures années d’activité 30% Montant mensuel minimum au 1er/04/2010 265,14 € Montant mensuel maximum au 1er/04/2010 865,50 € pension d’invalidité de 2ème catégorie % du salaire moyen perçu pendant les 10 meilleures années d’activité 50% Montant mensuel minimum au 1er/04/2010 265,14 € Montant mensuel maximum au 1er/04/2010 1 442,50 € pension d’invalidité de 3ème catégorie % du salaire moyen perçu pendant les 10 meilleures années d’activité 50% + majoration pour tierce personne(En cas d’hospitalisation, cette majoration est versée jusqu’au dernier jour du mois civil suivant celui de l’hospitalisation. Au-delà de cette date, elle est suspendue sauf en cas d’hospitalisation dans un établissement long séjour.) Montant mensuel minimum au 1er/04/2010 265,78 € + 1 038,36 € Montant mensuel maximum au 1er/04/2010 1 442,50 € + 1 038,36 € - soumission de la pension d’invalidité à l’impôt sur le revenu : l’assuré reçoit en début d’année un relevé annuel indiquant le montant à déclarer au Trésor Public. Cette soumission ne concerne pas la majoration pour tierce personne. Il existe cependant un abattement pour les personnes titulaires de la carte d’invalidité (donc touchant une pension de 3ème catégorie) selon l’importance des revenus déclarés : Cet abattement est égal à : - 2 276 euros quand le revenu annuel est inférieur à 14 010 euros - 1 138 euros quand le revenu annuel est compris entre 14 010 euros et 22 590 euros. L’abattement est doublé si le conjoint est également invalide ou s’il est âgé de plus de 65 ans. L’abattement est directement déduit du revenu net global imposable. - la pension d’invalidité est soumise aux prélèvements sociaux : - Contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) au taux de 0,5% - Contribution sociale généralisée (CSG) au taux de 6,6% si le titulaire est imposable sur le revenu ou au taux de 3,8% s’il n’est pas imposable sur le revenu mais sur la taxe d’habitation. La pension servie à compter du 1er janvier 2010 est exonérée de ces prélèvements si le revenu fiscal de référence 2008 (porté sur l’avis d’imposition pour 2009) est inférieur à 9 837€, majoré de 2 627€ par demi part du quotient familial ou 1 314€ par quart de part supplémentaire. Bon à savoir : - La pension est versée mensuellement au début du mois suivant la période couverte ; - Il faut conserver les justificatifs de paiement de la pension car ils valident les droits à la retraite ; - La pension peut être révisée, suspendue ou supprimée en raison d’une modification de l’état d’invalidité de l’intéressé ; - En cas de trop perçu, la CPAM peut demander un remboursement au bénéficiaire dans un délai de 2 ans à compter du paiement des prestations ; - Seul le bénéficiaire d’une pension de 3ème catégorie obtient l’attribution d’une carte d’invalidité. B - Prise en charge des soins médicaux - une prise en charge étendue Les soins, examens et médicaments sont pris en charge à 100% pour la maladie et la maternité dans la limite des tarifs fixés par la sécurité sociale pour l’assuré et ses ayants droit (enfant, conjoint ou concubin, partenaire de PACS). Cette prise en charge concerne l’ensemble des soins (pas seulement ceux liés à l’affection dont est atteint l’assuré) à l’exception des médicaments à vignette bleue remboursés à 35%. L’assuré et ses ayants droit sont exonérés de la participation de 18 euros imposée pour les actes d’un montant supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50. Sur la feuille de soins, dans la zone « Conditions de prise en charge », le médecin de l’assuré doit cocher la case « Maladie » / « Exonération du ticket modérateur » et sur la ligne suivante la case « Autre ». attention : l’assuré doit payer ses consultations car il n’existe aucune disposition conventionnelle prévoyant le tiers payant pour les consultations et actes dispensés à des patients en invalidité sauf si le patient relève d’une situation où le tiers-payant est applicable (ex : bénéficiaire de la CMU complémentaire). - une prise en charge toutefois limitée au ticket modérateur Ainsi, ne peuvent être pris en charge les montants ne correspondant pas au ticket modérateur : -- Les dépassements d’honoraires ; -- La participation de 1 euro, déduite des remboursements depuis le 1er janvier 2005 ; -- Les franchises instaurées depuis le 1er janvier 2008 sur le transport sanitaire (2€), les soins paramédicaux (0,50 € par acte) et les médicaments (0,50 € par boîte ou unité de conditionnement) ; -- Le forfait journalier hospitalier; -- Les actes et prestations non remboursés ; -- Les pénalités en cas de soins hors parcours de soins; -- La différence entre le prix pratiqué par le fournisseur de matériel médical et le tarif remboursé par l’Assurance Maladie. - le droit aux indemnités journalières en cas d’arrêt de travail Si l’assuré exerce une activité professionnelle, il peut bénéficier d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail pour maladie, congé de maternité ou de paternité (s’il remplit les conditions d’ouverture des droits). C - Perception possible de l’allocation supplémentaire d’Invalidité - définition Les bénéficiaires de la pension d’invalidité dont les ressources sont insuffisantes peuvent demander le versement d’une « allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) ». Elle est versée jusqu’à ce le titulaire atteigne l’âge requis pour bénéficier de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) soit 60 ans. son montant mensuel maximum est de 380 euros pour une personne seule et 627,20 euros pour un couple marié. - ressources prises en compte Le montant maximum des ressources annuelles à ne pas dépasser pour obtenir l’ASI est de 7929,81 euros pour une personne seule et 13 889,62 € pour un demandeur vivant en couple. L’examen porte sur les ressources des 3 mois précédant la date d’effet de l’ASI. Si le montant des ressources ainsi évaluées dépasse le quart des plafonds annuels autorisés, une seconde évaluation est effectuée sur la période des 12 mois qui précèdent la date d’effet de l’ASI. Les ressources prises en compte sont : - Les avantages de vieillesse et d’invalidité dont bénéficie l’intéressé (ex : AAH) ; - Les revenus professionnels (ainsi que le RSA) ; - Les indemnités maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle ; - Les allocations de chômage et préretraite ; - Les revenus des biens mobiliers et immobiliers ; - Les biens dont il a fait donation dans les 10 années qui précèdent la demande ; - Les prestations compensatoires suite à un divorce ; - Les rentes viagères issues d’un contrat d’assurance vie (y compris contrat Epargne Handicaps). Certaines ressources ne sont pas prises en compte. Il s’agit notamment : - De la valeur des locaux d’habitation occupés par le demandeur et les membres de sa famille vivant à son foyer lorsqu’il s’agit de sa résidence principale ; - Des prestations familiales ; - De l’allocation de logement social ; - Des majorations prévues par la législation, accordées aux personnes dont l’état de santé nécessite l’aide constante d’une tierce personne ; - De la retraite du combattant ; - Des pensions attachées aux distinctions honorifiques ; - De l’aide apportée ou susceptible d’être apportée par les personnes tenues à l’obligation alimentaire. - procédure de demande La demande est faite par le biais du formulaire type S4151 adressé au service invalidité de la CPAM pour les personnes ayant moins de 60 ans. La caisse notifie au demandeur sa décision d’attribution ou de rejet de l’ASI. Dans le cas d’un rejet, la décision doit être motivée. En principe, l’ASI est versée à partir du premier du mois qui suit la date de réception de la demande. Si la demande d’ASI est reçue dans les trois mois suivant la notification d’attribution de l’avantage de base, la date d’effet de l’ASI est alignée sur celle de l’avantage acquis au titre de l’invalidité qu’elle complète. - fiscalisation et récupération L’allocation supplémentaire d’invalidité n’est ni soumise à l’impôt sur les revenus ni aux prélèvements sociaux (CSG, CRDS). attention : les sommes versées au titre de l’ASI sont récupérables au décès de l’allocataire sur sa succession, si l’actif net de la succession dépasse 39 000 € (article L815-13 CSS) dans la limite de 5 325,82 euros pour une personne seule et 7 526,28 euros pour un couple. attention : l’octroi de ces cartes n’est pas limité aux personnes invalides La carte d’Invalidité et les autres cartes A - Les conditions d’obtention de la carte d’Invalidité Elle est attribuée, sur demande, par la Maison des personnes handicapées (MDPH) à : - toute personne dont le taux d’incapacité permanent est au moins de 80% ; - ou toute personne bénéficiaire d’une pension d’invalidité de 3ème catégorie. En d’autres termes, si le demandeur est titulaire d’une pension d’invalidité de 1ère ou 2ème catégorie mais que son taux d’incapacité permanent est supérieur ou égal à 80%, il pourra demander une carte d’invalidité. La demande est faite auprès de la MDPH par le biais du formulaire n°13788*015 auquel est joint un certificat médical sur le document CERFA n°13878*016 renseigné par le médecin traitant ou le justificatif d’attribution de la pension d’invalidité de 3ème catégorie. Est également demandée la remise d’un « projet de vie » établi sur papier libre. Sauf s’il est titulaire d’une pension d’invalidité de 3ème catégorie, le demandeur est évalué par l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH. Enfin, la demande est instruite par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) au sein de la MDPH. La carte est gratuite. B - Durée de la carte et mentions qui y sont apposées La carte est délivrée pour une durée prédéfinie d’un à dix ans ou pour une durée illimitée. Elle est renouvelée sur demande anticipée du titulaire (au moins 6 mois à l’avance sans renouvellement automatique). Son attribution est également révisée en fonction de l’évolution de l’incapacité du demandeur. La carte a pour but d’attester que son détenteur est en situation de handicap. En outre, elle peut préciser les informations suivantes : - « besoin d’accompagnement » lorsque il est avéré que le détenteur a besoin d’un tiers dans sa vie quotidienne (enfant ayant droit au complément d’allocation pour enfant handicapé de la 3ème à la 6ème catégorie, adulte bénéficiaire d’une aide humaine dans le cadre de la PCH, adulte bénéficiaire de la majoration pour tierce personne ou adulte bénéficiaire d’une majoration de la rente accident du travail ou maladie professionnelle pour assistance d’une tierce personne) ; - ou « cécité » lorsque la vision centrale de la personne handicapée est inférieure à un vingtième de la normale ; - ou « station debout pénible » : cette notion est appréciée par un médecin de l’équipe pluridisciplinaire en fonction des handicaps et des aides techniques du demandeur. Ces mentions peuvent se cumuler. C - Les avantages liés à la carte d’Invalidité - avantages fiscaux -- Impôts sur le revenu : En application de l’article L195 1dbis du Code général des impôts, si le titulaire de la carte d’invalidité n’a pas d’enfant à charge et est célibataire son revenu imposable est divisé par 1,5. Par ailleurs, le quotient familial du titulaire de la carte d’invalidité est augmenté d’une demi part supplémentaire lorsqu’il a un ou plusieurs enfants à charge ou lorsqu’il est marié. Enfin, le quotient familial du couple est augmenté d’une part lorsque les deux membres sont titulaires de la carte d’invalidité. De plus, il existe un abattement selon l’importance des revenus déclarés: -- 2 276 euros quand le revenu annuel est inférieur à 14 010 euros ; -- 1 138 euros quand le revenu annuel est compris entre 14 010 euros et 22 590 euros. Cet abattement est doublé si le conjoint est également invalide ou s’il est âgé de plus de 65 ans L’abattement est directement déduit du revenu net global imposable ; -- Réduction d’impôt pour les frais d’aide à domicile : 50 % des dépenses effectivement supportées (salaires et charges sociales) dans la limite de 20 000 € par an si l’un des membres du foyer fiscal est titulaire de la carte d’invalidité ; -- Abattement ou dégrèvement de la taxe d’habitation (L1414 du Code général des impôts) ou de la taxe foncière (L1417 du Code général des impôts) ; -- Exonération éventuelle de la redevance télévisuelle ; -- Exonération des cotisations patronales de sécurité sociale pour les travailleurs indépendants. - autres avantages : -- Réduction de tarif dans les transports en commun ; -- Avantages tarifaires à la SNCF : 50 % de réduction pour l’accompagnateur d’une personne titulaire de la carte d’invalidité ; -- Gratuité pour l’accompagnateur si la carte d’invalidité porte la mention « tierce personne » ; -- Avantages tarifaires sur les vols aériens; -- Places réservées dans les transports en commun, dans les salles d’attente et priorité aux guichets des organismes publics ; -- Diverses réductions tarifaires librement déterminées par les organismes exerçant une activité commerciale (ex : téléphonie) ; -- Des aides spécifiques à la construction ou à la rénovation du logement principal peuvent être accordées par l’Agence nationale pour l’amélioration de l’habitat (ANAH). D - Les autres types de cartes - La carte de priorité pour personnes handicapées à moins de 80%. Les personnes qui sont atteintes d’une incapacité inférieure à 80% rendant la station debout pénible, peuvent se voir attribuer la carte « priorité pour personne handicapée ». Elle remplace la carte « station debout pénible ». Elle ne donne pas droit à la carte de stationnement mais donne priorité aux places assises dans les transports en commun, établissements publics… La demande de carte se fait auprès de la MDPH dans les mêmes conditions que la carte d’invalidité. - La carte européenne de stationnement Depuis le 1er janvier 2000, elle remplace les cartes « macarons GIC » (grand invalide civil) et « plaques GIG » (grand invalide de guerre). Ces dernières peuvent continuer à êtres utilisées jusqu’au 1er janvier 2011. La carte européenne permet à son titulaire de bénéficier des mêmes avantages dans l’ensemble de l’Union européenne tant en matière de circulation que de stationnement. La carte doit être apposée en évidence derrière la pare brise du véhicule. Elle est attribuée sur demande à toute personne atteinte d’un handicap qui réduit de manière importante et durable sa capacité et son autonomie de déplacement à pied ou qui impose qu’elle soit accompagnée par un tiers dans ses déplacements. Elle est délivrée par le préfet conformément à l’avis du médecin chargé de l’instruction de la demande (la demande est accompagnée d’un certificat médical). La demande est adressée soit à la MDPH soit au service départemental de l’Office national des anciens combattants et victimes de guerres pour les invalides de guerre. Bon à savoir : Les organismes utilisant des véhicules de transport collectif de personnes handicapées peuvent recevoir une carte européenne de stationnement La Dépendance L’évaluation et la reconnaissance de la Dépendance A - Définition de la Dépendance La dépendance est l’incapacité d’effectuer sans aide les actes essentiels de la vie quotidienne (faire sa toilette, s’alimenter…). Elle entraîne la nécessité de recourir à une tierce personne pour les tâches élémentaires. L’état de dépendance ne concerne que les personnes âgées de plus de 60 ans afin d’éviter toute confusion entre personnes dépendantes et personnes invalides. B - évaluation de la Dépendance De l’évaluation et la reconnaissance de la dépendance découle le versement des moyens de compensation proposés tant par les pouvoirs publics que les assurances privées. En outre, pour être évalué, l’état de dépendance doit être définitif : en effet, il est possible qu’après un accident ou une opération lourde, une personne perde temporairement son autonomie sans qu’elle soit en situation de « dépendance ». Enfin, la notion de dépendance est complexe car d’une part elle prend en compte de nombreux facteurs (l’état physique, l’environnement social, l’état psychologique…) et d’autre part car elle exige à une étude attentive de chaque personne. Comme indiqué précédemment, différents acteurs évaluent la dépendance : les médecins, les assureurs, les pouvoirs publics….La méthode d’évaluation de la dépendance la plus répandue est la grille AGGIR. Cette dernière est utilisée par les collectivités locales pour l’attribution de l’allocation personnalisée d’autonomie et par la plupart des assureurs. Cependant on constate que certains professionnels de santé se fondent sur d’autres grilles comme la grille AVQ qui classe en 7 niveaux les actes de la vie quotidienne ou la grille EZB qui répertorie en 5 stades les incapacités d’un sujet. à terme, l’objectif est de se fonder sur une grille d’évaluation commune afin d’aller dans le même sens et d’améliorer la compréhension du public. C - Point sur la grille AGIRR AGIRR signifie Autonomie Gérontologie Groupe Iso Ressource. C’est la méthode la plus utilisée tant par les pouvoirs publics, les maisons de retraite et les assureurs. Cette méthode d’évaluation de la dépendance tient compte des conditions de santé de la personne et également de son environnement. Par exemple, la personne vit elle seule ? a-t-elle des escaliers à monter ? Enfin, il est tenu compte de ses habitudes de vie (habitudes sanitaires strictes ou pas,…). La grille AGGIR, réactualisée par le décret du 20 août 2008, est composée de 17 variables parmi lesquelles 10 vont systématiquement définir la situation de dépendance de la personne : la cohérence, l’orientation, la toilette, l’habillage, l’alimentation, l’élimination, le transfert (se lever, se coucher, s’asseoir), les déplacements à l’intérieur et à l’extérieur et la communication à distance. Si la personne âgée ne peut plus exécuter l’une de ces variables ,elle sera automatiquement considérée comme dépendante. Chacune des variables fait l’objet d’une notation : A : actes accomplis seul et spontanément, totalement et correctement B : actes partiellement effectués C : actes non réalisés Le patient est alors placé dans un des 6 iso groupes correspondant à 6 niveaux de perte d’autonomie : le GIR 1 s’applique au plus haut degré de perte d’autonomie alors que le GIR 6 correspond à une autonomie quasi-totale. Viennent s’ajouter les sept autres variables dites « illustratives » qui apportent des informations annexes utiles pour l’élaboration du plan d’aide (ex : gestion du budget, cuisine, ménage, suivi d’un traitement…). En pratique, l’évaluation est menée par une équipe pluridisciplinaire composée de personnel soignant et de membres des services sociaux. Elle a lieu soit au domicile de la personne âgée soit en maison de retraite. Les interlocuteurs de la Dépendance La personne âgée dépendante ou plus fréquemment sa famille, ne sait pas forcément vers qu’elle interlocuteur se tourner pour trouver des réponses aux questions techniques, médicales et financières qu’elle se pose. A - Les interlocuteurs généralistes - Les CCAS : Créés en 1986, les Centres Communaux d’Action Sociale ont pour mission générale d’aider et soutenir les plus défavorisés. Ils constituent un outil politique incontournable de l’action sociale locale. Ils sont le moyen privilégié d’exercice de la solidarité publique, nationale et locale ; - Les bureaux dédiés aux personnes âgées au sein des mairies et des conseils généraux ; - Le personnel des établissements accueillant des personnes âgées : assistantes sociales ou équipe médicale ; - Le médecin traitant de la personne âgée. B - Un interlocuteur spécialisé : le CLIC Intégrés à la loi du 20 juillet 2001 en tant que structure permettant d’organiser la mise en oeuvre de l’Aide personnalisée d’autonomie (APA), les Centres Locaux d’Information et de Coordination (clIc) ont pour objectif de parvenir à un maillage du territoire français afin d’aider et de conseiller l’ensemble des personnes âgées dépendantes ou non. Les 554 CLIC sont des structures sociales et médico-sociales gérées le plus souvent par des associations ou des communes. Toutefois, juridiquement, ils dépendent de la compétence des départements. les clIc sont répartis selon trois niveaux de missions appelés laBels - label 1 : lieu unique d’accueil, d’écoute et d’information ; - label 2 : label 1 + évaluation des besoins et élaboration du plan d’aide personnalisé de la personne âgée ; - label 3 : label 2 + mise en oeuvre de suivi et d’adaptation du plan d’aide personnalisé. voici les différentes missions des clIc : - lieu d’accueil, d’écoute et d’information des personnes âgées, des familles et des professionnels. En pratique, les conseils concernent principalement les placements en établissement, l’obtention de l’APA et les chèques emploi-service ; - rôle d’animation du territoire (conférence, formation groupe de parole, forum, programme de prévention) ; - évaluation globale multidimensionnelle ; - plan d’aide personnalisé de la personne âgée (pour les labels 2 et 3) ; - recherche de ressources financières et d’accès aux droits ; - coordonner l’action gérontologique existante autour d’une personne âgée : identifier et faciliter la mise en relation des professionnels de santé, du champ social, médico social et de l’habitat. Dans cette optique, les CLIC peuvent créer deux outils : -- une cellule de concertation : lieu d’échange et de mise au point de stratégie de réponse auquel participent l’assistante sociale, l’évaluateur APA, le chargé de coordination du CLIC, le médecin traitant, l’infirmière de la personne âgée concernée ; -- une consultation médico-sociale : réalisée de manière conjointe par le médecin gériatre, l’assistante sociale et le chargé de coordination du CLIC dans le but d’établir un bilan global concernant une personne âgée et créer un plan d’intervention et d’accompagnement ; n une cellule de concertation : lieu d’échange et de mise au point de stratégie de réponse auquel participent l’assistante sociale, l’évaluateur APA, le chargé de coordination du CLIC, le médecin traitant, l’infirmière de la personne âgée concernée ; - une consultation médico-sociale : réalisée de manière conjointe par le médecin gériatre, l’assistante sociale et le chargé de coordination du CLIC dans le but d’établir un bilan global concernant une personne âgée et créer un plan d’intervention et d’accompagnement ; attention : le CLIC ne délivre directement ni soin ni prise en charge à domicile. Depuis 2009, les CLIC coordonnent leurs actions avec les CCAS et les réseaux de gérontologie (EPHAD, hôpitaux…). Pour connaître l’adresse des CLIC de votre région, rendez-vous sur le site internet www.clic-info.personnes-agees.gouv.fr. La compensation de la Dépendance par l’APA Les personnes en situation de dépendance ne sont plus en âge de travailler mais doivent faire face à des dépenses élevées pouvant être compensées par l’aide des proches ou par l’octroi de prestations telles que l’allocation personnalisée d’autonomie (APA). Cette dernière est destinée aux personnes âgées qui ont besoin d’une aide pour accomplir les actes essentiels de la vie courante ou dont l’état nécessite une surveillance régulière. Versée par le Conseil Général du département, elle peut bénéficier aux personnes hébergées à domicile ou en établissement. A - La procédure de demande Il s’écoule un délai maximum de 2 mois entre la réception du dossier et la réponse définitive du département : Le demandeur doit : - avoir plus de 60 ans ; - attester d’une résidence stable et régulière en France - avoir besoin d’une aide pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne ou avoir besoin d’une surveillance régulière (relever d’un GIR 1 à 4). le dossier complet comporte : - une photocopie du livret de famille ou de la carte d’identité ou du passeport ou un extrait d’acte de naissance (pour les personnes d’une autre nationalité : une photocopie du titre de séjour) ; - une photocopie du dernier avis d’imposition ou de non imposition à l’impôt sur le revenu ; - le cas échéant, une photocopie du dernier relevé de taxe foncière sur les propriétés bâties et non bâties ; - un relevé d’identité bancaire ou postal. En cas de désaccord, un recours contre toute décision relative à l’APA est possible devant une commission départementale présidée par le président du Tribunal de Grande Instance du chef lieu du demandeur. Cette commission comprend : 3 conseillers généraux élus et 3 fonctionnaires d’Etat en activité ou à la retraite. Si le recours a pour objet l’appréciation de la perte d’autonomie du demandeur, la commission doit recueillir l’avis d’un médecin titulaire d’un diplôme de gériatrie choisi sur une liste établie par le Conseil départemental de l’ordre des médecins. B - Non cumul de certaines aides avec l’APA attention : l’octroi de l'APA fait perdre le bénéfice des aides suivantes : - Majoration pour aide constante d’une tierce personne versée aux titulaires d’une pension d’invalidité ; - L’allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) ; - La prestation de compensation du handicap (PCH) ; - Les heures d’aide ménagère versées par le Conseil général ou les Caisses de retraite. C - Suspension de l’APA - occasionnelle En cas d’hospitalisation du bénéficiaire, l’APA est maintenue pendant les 30 premiers jours (les 3 premiers jours à taux plein et à compter du 4ème jour le forfait journalier hospitalier est déduit). Au delà de 30 jours d’hospitalisation, l’APA est suspendue. L’APA est rétablie sans nouvelle demande à compter du 1er jour du mois au cours duquel le bénéficiaire n’est plus hospitalisé. - définitive -- si le bénéficiaire à domicile ne remplit pas ses obligations en matière de déclaration du personnel (cf. envoi obligatoire du formulaire Cerfa 10544*02 au président du conseil général dans le mois suivant la notification d’attribution) ; -- Si le bénéficiaire n’acquitte pas sa participation ; -- Si l’équipe médico sociale constate que le service rendu n’est pas celui prescrit ou présente un danger pour le bénéficiaire. Le montant de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) A - Modalités de calcul de l’APA L’attribution de l’APA n’est pas liée à une condition de ressources. Cependant, les ressources du demandeur sont analysées et peuvent donner lieu au versement d’une participation financière ; on parle alors de « ticket modérateur ». attention : pour une demande d’APA à domicile, les ressources du couple sont divisées par 1.7 Les ressources prises en compte sont : - les revenus figurant sur le dernier avis d’imposition ou de non imposition ; - les revenus soumis au prélèvement libératoire (article 125 du Code général des impôts) ; - une partie de la valeur locative du patrimoine immobilier non rémunéré (sauf s’il s’agit de la résidence principale occupée par le demandeur, son conjoint, un enfant ou petit enfant) ; - les rentes viagères issues d’un contrat d’assurance vie (y compris contrat épargne Handicaps) ainsi que les intérêts capitalisés non rémunérés. Ne sont pas pris en compte dans l’évaluation des ressources : les différents capitaux et pensions versés par les assurances maladie, invalidité, accident du travail ; les aides au logement ainsi que les pensions alimentaires versées par des descendants. Pour chaque bénéficiaire, le montant effectivement attribué est variable car sont pris en compte les ressources du demandeur, son niveau de dépendance, le montant de sa participation et le cas échéant les tarifs appliqués par l’établissement. A domicile. être à domicile signifie vivre chez soi, dans le foyer d’un membre de la famille ou dans un logement foyer. L’APA finance alors les services et professionnels qui interviennent au domicile du bénéficiaire mais aussi les aides techniques, les travaux d’aménagement du logement ou encore les places en accueil de jour. Les prestataires sont recommandés par la commission médico-sociale : si le bénéficiaire passe outre, sa participation est majorée de 10%. L’APA versée correspond au montant du plan d’aide définit par l’équipe médico-sociale. Pour plus de détails, nous renvoyons le lecteur vers l’annexe établie par la Direction Générale de la Cohésion Sociale. En établissement Le coût d’un séjour en établissement pour personnes âgées dépendantes est composé de 3 tarifs : le tarif hébergement, le tarif soins et le tarif dépendance. Selon le niveau de dépendance du bénéficiaire, l’APA prend en charge le tarif dépendance de l’établissement aux niveaux des GIR 1 et 2 ou GIR 3 et 4. Mais tous les résidents acquittent le tarif dépendance des niveaux GIR 5 et 6. Enfin, mensuellement, 85€ résiduels sont laissés à la disposition du bénéficiaire de l’APA. si une personne bénéficiaire de l’apa ne peut acquitter le montant de son « ticket Pour plus de détails, nous renvoyons le lecteur vers l’annexe établie par la Direction Générale de la Cohésion Sociale. L’APA forfaitaire en cas d’urgence (L231-12 et suivants du Code de l’action sociale et des familles). Le cas d’urgence : Il peut s’agir d’une situation d’urgence médicale ou sociale devant faire l’objet d’une attestation (ex : certificat médical). procédure : L’APA forfaitaire est versée par le Conseil général à réception du dossier de demande complet sans obligation de recueillir la proposition de la commission médico-sociale. Cette APA est versée à titre d’avance et s’impute sur les montants versés ultérieurement. Au delà de 2 mois de bénéfice de l’APA forfaitaire, la décision d’attribution de l’APA reprend la procédure d’instruction ordinaire. Les autres dispositifs financiers visant à compenser la Dépendance En 2009, le coût de la dépendance s’élevait en moyenne à 1 800 € par mois à domicile et à 2 300 € en établissement, alors que plus de la moitié des retraités touchent une pension inférieure à 1 000 €. Le montant moyen de l’APA est de 450€ mensuels. Face à ce constat et dans l’attente d’une réponse du gouvernement concernant la prise en charge du 5ème risque, les assurances privées sont de plus en plus demandées. En outre, les individus victimes de perte d’autonomie peuvent avoir accès à d’autres renforts financiers. A - Les assurances dépendances privées En 2009, une quarantaine de contrats dépendance était disponible. Plus de 2 millions de personnes étaient couvertes en France. La garantie « dépendance » peut être proposée soit sous la forme d’un contrat individuel souscrit par l’individu seul auprès d’un assureur soit sous la forme d’un contrat collectif souscrit, par exemple, par l’employeur du bénéficiaire. Par ailleurs, les garanties « dépendance » peuvent être proposées en accessoire d’une assurance vie, d’une complémentaire santé ou d’un contrat d’assistance. Il convient donc de bien étudier les contrats déjà conclus par la personne âgée. Le principe de ces contrats est l’octroi d’une rente ou d’un capital prédéfini une fois l’assuré en situation de dépendance reconnue. Le mode d’évaluation de la dépendance doit être indiqué dans les documents contractuels remis lors de la signature du contrat. Les principaux modes d’évaluation de la dépendance sont détaillés dans la fiche 9. Le niveau de la rente est défini préalablement et dépend du montant de la cotisation. La moyenne actuelle est une rente mensuelle de 500€. La rente est exonérée de l’impôt sur le revenu et n’a pas d’impact sur le calcul du droit à l’APA. Il convient d’attirer l’attention des éventuels souscripteurs sur les points suivants : - Le contrat collectif est moins coûteux pour le bénéficiaire (35 euros de cotisation moyenne contre 361 euros pour un contrat individuel) dans la mesure où il est mutualisé et qu’il fait souvent l’objet d’une participation de l’employeur. - Les assureurs imposent un questionnaire médical et une limite d’âge à la signature ; - Une attention particulière doit être portée au niveau de prise en charge : certains contrats ne prennent en charge que la dépendance totale (lorsque l’assuré atteint un GIR 1 ou 2). Mais, les contrats prenant en charge de la dépendance totale et partielle de l’assuré sont plus onéreux. B - Les autres allocations et aides financières octroyées par les pouvoirs publics aux personnes âgées en situation de Dépendance - aides locales Pour connaître les dispositifs en vigueur dans chaque commune ou département, il convient de se tourner vers le CLIC le plus proche, le CCAS de la commune ou les services départementaux spécialisés. - allocation solidarité pour personnes âgées (aspa) Depuis le 1er janvier 2007, elle remplace le minimum vieillesse et assure un revenu de retraite minimal pour les personnes âgées de plus de 65 ans (ou de 60 ans en cas d’inaptitude au travail). Au 1er avril 2010, le montant maximum de l’ASPA est de 8 507,49 € par an (soit 708,95 € par mois) pour une personne seule, ou lorsqu’un seul membre d’un couple en bénéficie. Le montant des ressources annuelles maximal est de 8 507,49 € par mois pour une personne seule. L’ensemble des avantages de vieillesse et d’invalidité dont bénéficie l’intéressé est pris en compte dans l’appréciation des ressources, de même que les revenus professionnels, les revenus des biens mobiliers et immobiliers et les biens dont il a fait donation dans les 10 années qui précèdent la demande d’ASPA. - aide sociale à l’hébergement Si les revenus de la personne âgée ne lui permettent pas de couvrir les frais d’hébergement en maison de retraite et son ticket modérateur, elle peut bénéficier de l’aide sociale à l’hébergement pour la prise en charge des sommes à payer. Il convient d’en faire la demande au CCAS ou au bureau d’aide sociale. Le conseil général soumet ses propositions à la commission d’admission qui prendra la décision finale. attention : l’aide sociale à l’hébergement n’est versée qu’en complément de l’obligation alimentaire. Si les ressources du bénéficiaire ne sont pas suffisantes, la commission d’admission peut solliciter une aide matérielle des proches. En outre, la prise en charge par l’aide sociale des frais d’hébergement n’est possible que dans les établissements habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale. Cependant, pour les résidents en établissement non conventionné, le service d’aide sociale peut participer si l’intéressé y a séjourné à titre payant pendant une durée de 5 ans et lorsque ses ressources sont insuffisantes pour lui permettre d’assurer son entretien. - chèque emploi-service (cesu) Il permet de payer des services à la personne. L’utilisateur du CESU peut bénéficier d’une réduction ou crédit d’impôts de 50% du montant des chèques. Le CESU est soit distribué par des émetteurs habilités (Accor, Sodexo), dans ce cas il est préfinancé, soit proposé par des établissements bancaires. - aides au logement Chacune de ces aides peuvent être attribuées que le demandeur soit locataire ou propriétaire. Elles ne concernent que les résidences principales (logement occupé au moins 8 mois dans l’année). Elles peuvent être demandées par la personne âgée dépendante en difficultés financières ou par l’aidant familial l’ayant accueillie.Ces aides ne sont pas cumulables. -- L’aide personnalisée au logement (APL) : Cette aide est octroyée par la Caisse d’Allocation Familiale. Son attribution et son montant dépendent de différents éléments : ressources, situation familiale, nature du logement, lieu de résidence, loyer, nombre d’enfants ou de personnes à charge (les parents âgés de plus de 65 ans ou infirmes sont pris en compte pour le calcul s’ils vivent dans le foyer du descendant et si leurs revenus ne dépassent pas 9 675,05 €). -- L’allocation de logement familial (ALF) s’adresse aux personnes qui assurent au moins la charge d’un ascendant de plus de 65 ans (ou de 60 ans, s’il est inapte au travail, ancien déporté, interné ou ancien combattant) et ne disposant pas de ressources supérieures au plafond individuel fixé pour l’attribution de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) en vigueur au 31 décembre de l’année de référence ou qui assurent la charge d’un ascendant, descendant ou collatéral au 2ème ou 3ème degré (oncle, tante, frère, soeur, neveu, nièce) atteint d’une infirmité entraînant une incapacité permanente d’au moins 80 % ou qui est, compte tenu de son handicap, dans l’impossibilité reconnue par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH), de se procurer un emploi. -- L’allocation de logement social (ALS) est attribuée, entre autres, aux personnes âgées et aux personnes handicapées. En cas de location, le montant mensuel de l’ALS est égal à la différence entre la dépense de logement (loyer effectivement payé dans la limite d’un loyer plafond, additionné à un montant forfaitaire de charges locatives) et d’une participation personnelle restant à la charge du demandeur (33,11 € par mois pour 2010). point sur la création d’un 5ème risque dédié à la dépendance Un projet de loi sur ce sujet serait à l’étude pour fin 2010. Il mènerait à la création d’une 5ème branche de l’Assurance Maladie (les 4 branches déjà existantes sont la maternité, l’invalidité, la maladie et la vieillesse). Suite à différentes prises de paroles, les membres du gouvernement ont transmis les grandes lignes de ce projet : - relèvement de 0,25% de la TVA visant à financer la future 5ème branche ; - remplacement de tous les dispositifs actuels d’aides (APA, aides fiscales, APL..) par une allocation unique dégressive (AUD) ; - recours au gage sur patrimoine : une partie de cette allocation unique dégressive pourrait être récupérée sur la succession du bénéficiaire; - recours à la solidarité familiale et à la mise en oeuvre de l’obligation alimentaire ; - encouragement à la souscription de contrats d’assurance dépendance labellisés. Dans ce cadre, les fédérations des professionnels de l’assurance (FFSSA, CTIP et FNMF) envisagent une incitation par le biais d’une exonération fiscale et sociale des cotisations tant pour les contrats collectifs qu’individuels, à la manière de celle existant pour la retraite (PERP, PERCO). Aménagements fiscaux et sociaux liés à la Dépendance En marge de la compensation financière de la dépendance par les aides d’état ou les contrats d’assurance privés, plusieurs dispositifs annexes (principalement fiscaux) permettent aux personnes âgées dépendantes ou à leurs aidants de mieux « supporter » la dépendance. A - Les avantages fiscaux - exonération possible de la taxe d’habitation et de la redevance audiovisuelle. Les personnes résidant en maison de retraite gérée par un organisme public sont exonérées de taxe d’habitation si les repas sont pris en commun, le droit de visite est limité et les chambres sont accessibles au personnel et au gestionnaire. Par ailleurs, les personnes de plus de 60 ans dont les revenus 2009 n’excèdent pas 9837€ bénéficient d’une exonération de la taxe d’habitation et de la taxe foncière. Enfin, toute personne de plus de 65 ans non passible de l’impôt solidarité sur la fortune et non imposable sur le revenu bénéficie d’une exonération de la redevance audiovisuelle. - crédit d’impôt pour l’achat d’équipement (article 200 quater A du Code général des impôts). Les dépenses d’installation ou de remplacement d’équipements spécialement conçus pour les personnes âgées ou handicapées ouvrent droit à un crédit d’impôt. Les travaux doivent avoir été réalisés dans la résidence principale du bénéficiaire située en France. La liste de ces équipements est fixée par arrêté (ex : baignoires à porte, systèmes de commande des installations électriques, d’eau, de gaz). - réduction d’impôt de 25% des dépenses liées à la dépendance dans la limite de 10 000 € par an (article 199 quindecies du Code général des impôts). Les bénéficiaires concernées par cette réduction sont des personnes âgées dépendantes soit vivant en établissement médico-social soit prises en charge à domicile par des services sociaux ou médico-sociaux ; - exonération d’impôt sur le revenu des rentes perçues dans le cadre d’un contrat d’assurance dépendance. B - Les dispositifs prévus pour les aidants - Possibilité de prendre un congé de soutien familial. Ce congé, créé par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2007, s’adresse aux salariés ou fonctionnaires d’état, souhaitant suspendre leur contrat de travail pour s’occuper d’un proche présentant un handicap ou une perte d’autonomie d’une particulière gravité. Dès lors que les conditions sont remplies, ce congé non rémunéré est de droit pour le salarié qui en fait la demande. D’une-durée initiale de trois mois, il peut être renouvelé mais ne peut excéder un an pour l’ensemble de la carrière. Le salarié peut y mettre fin de façon anticipée en cas de décès ou de prise en charge du proche par un tiers. - Possibilité d’exonération fiscale pour les personnes aidant une personne dépendante -- Exonération fiscale des sommes engagées au titre de l’obligation alimentaire en cas d’hébergement des parents ou des grands parents ; -- Si les ascendants n’ont pas de ressources et que le descendant couvre leurs besoins : possible déduction d’une somme forfaitaire pour la nourriture et le logement de 3296€ par ascendant ; -- Réduction d’impôt de 50% sur les sommes versées pour les services à la personne par l’aidant familial dans la limite de 6 000€ (varie selon l’évolution de l’état de dépendance). Mutuelle Intégrance, Une équipe à votre écoute dans votre région A 8 lices Georges Pompidou 81000 ALBI Télécopie : 05 63 43 22 49 albi@integrance.fr 6 rue Lamarck 80000 AMIENS Télécopie : 03 22 09 06 99 amiens@integrance.fr 2 rue Paul Bert 49000 ANGERS Télécopie : 02 41 81 89 59 angers@integrance.fr 2, avenue de la Synagogue 84000 AVIGNON Télécopie : 04 32 76 83 39 avignon@integrance.fr B 7 place Flore 25000 BESANÇON Télécopie : 03 81 21 29 19 besancon@integrance.fr 28 place du 73ème 62400 BETHUNE Télécopie : 03 91 82 84 79 bethune@integrance.fr 28, allées de Tourny 33000 BORDEAUX Télécopie : 05 56 48 63 99 bordeaux@integrance.fr 145 rue Jean Jaurès 29200 BREST Télécopie : 02 98 43 85 09 brest@integrance.fr C 27 rue du 11 novembre 14000 CAEN Télécopie : 02 31 84 93 69 caen@integrance.fr 7 rue Francis Combe 95000 CERGY Télécopie : 01 30 75 70 99 cergy@integrance.fr 2 rue Victor Hugo 73000 CHAMBéRY Télécopie : 04 79 60 76 09 chambery@integrance.fr 4 avenue édouard Michelin 63000 CLERMONT FERRAND Télécopie : 04 73 98 96 99 clermont@integrance.fr D 2 ter rue de Colmar 21000 DIJON Télécopie : 03 80 60 95 19 dijon@integrance.fr G 6 bis avenue Jean Perrot 38000 GRENOBLE Télécopie : 04 76 50 76 99 grenoble@integrance.fr L 79 rue Léon Gambetta 59000 LILLE Télécopie : 03 20 21 91 39 lille@integrance.fr 6 cours Gay Lussac 87000 LIMOGES Télécopie : 05 55 34 71 89 limoges@integrance.fr 108 rue Bossuet 69006 LYON Télécopie : 04 72 75 54 49 lyon@integrance.fr M 15 rue de Cassis 13008 MARSEILLE Télécopie : 04 91 29 61 21 marseille@integrance.fr Centre d’affaire et de vie « La Tannerie » 14 rue La Tannerie 57070 SAINT JULIEN LES METZ Télécopie : 03 87 66 03 79 metz@integrance.fr 106 avenue Samuel Champlain 34000 MONTPELLIER Télécopie : 04 67 99 45 89 montpellier@integrance.fr N 54 avenue Foch 54000 NANCY Télécopie : 03 83 41 82 79 nancy@integrance.fr 15 rue Henri Barbusse 92000 NANTERRE Télécopie : 01 41 37 67 99 nanterre@integrance.fr 15 bis allée du Commandant Charcot 44000 NANTES Télécopie : 02 51 86 02 59 nantes@integrance.fr 9 rue d’Italie 06000 NICE Télécopie : 04 92 03 01 59 nice@integrance.fr O 67 rue Eugène Turbat 45100 ORLéANS Télécopie : 02 38 56 90 59 orleans@integrance.fr P 31 rue de Châteaudun 75009 PARIS Télécopie : 01 56 81 13 19 paris@integrance.fr 131 avenue Jean Mermoz 64140 PAU BILLERE Télécopie : 05 59 72 04 59 pau@integrance.fr 1 rue de la Croix Blanche 86000 POITIERS Télécopie : 05 49 52 39 31 poitiers@integrance.fr R 17 rue Raymond Guyot 51100 REIMS Télécopie : 03 26 86 61 94 reims@integrance.fr 19 place du Maréchal Juin 35000 RENNES Télécopie : 02 99 35 26 09 rennes@integrance.fr 23 quai Pierre Corneille 76000 ROUEN Télécopie : 02 32 76 10 69 rouen@integrance.fr S 14 quai Kléber 67000 STRASBOURG Télécopie : 03 88 23 89 89 strasbourg@integrance.fr T 148 bis rue de la Fuye 37000 TOURS Télécopie : 02 47 63 45 59 tours@integrance.fr 31/33 boulevard de Strasbourg 31000 TOULOUSE Télécopie : 05 62 21 46 59 toulouse@integrance.fr Parc d’activité de Laroiseau V 9 rue Ella Maillart 56000 VANNES Télécopie : 02 97 46 97 29 vannes@integrance.fr Intégrance, mutuelle soumise au Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au Répertoire SIRENE sous le n° 340 359 900. 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