EHPAD : changer de mutuelle santé constitue une vraie question à se poser par la famille

S’agissant des personnes âgées de plus de 60 ans, la dépendance, autrement appelée perte d’autonomie, désigne l’impossibilité de réaliser les actes de la vie quotidienne sans aide extérieure ponctuelle ou permanente. La dépendance peut revêtir un caractère moteur et/ou psychique : problèmes de mémoire, chutes, troubles de l’équilibre, repli sur soi, altération de l’humeur, fatigue chronique, perte de poids, etc.

Le degré de dépendance peut être mesuré via la grille nationale AGGIR  (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso-Ressources). Les niveaux de dépendance de la grille AGGIR sont classés en 6 groupes dits « iso-ressources » (GIR). À chaque GIR correspond un niveau de besoin d'aide pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne. Dans le détail :

• GIR 1 : personne confinée au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales sont gravement altérées et qui nécessite une présence indispensable et continue d'intervenants ;
• GIR 2 : personne confinée au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et dont l'état exige une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante ou personne dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui est capable de se déplacer et qui nécessite une surveillance permanente ;
• GIR 3 : personne ayant conservé son autonomie mentale, partiellement son autonomie locomotrice, mais qui a besoin quotidiennement et plusieurs fois par jour d'une aide pour les soins corporels ;
• GIR 4 : personne n'assumant pas seule ses transferts mais qui, une fois levée, peut se déplacer à l'intérieur de son logement, et qui a besoin d'aides pour la toilette et l'habillage ou personne n'ayant pas de problèmes locomoteurs mais qui doit être aidée pour les soins corporels et les repas ;
• GIR 5 : personne ayant seulement besoin d'une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage ;
• GIR 6 : personne encore autonome pour les actes essentiels de la vie courante.

Selon la gravité de son état, la personne dépendante peut nécessiter des soins et des traitements spécifiques, parfois lourds :  

• soins infirmiers ;
• soins de rééducation (kinésithérapie, orthophonie, etc.) ;
• accompagnement psychiatrique et psychologique ;
• surveillance médico-sociale ;
• logement adapté (lit médicalisé, etc.) ;
• aide dans les actes de la vie quotidienne.

Alors que la majorité des Français plébiscitent le maintien à domicile pour leurs vieux jours, l’admission en EHPAD est parfois nécessaire. En effet, l’état de santé déclinant du sénior peut rendre impossible la poursuite de la vie à domicile, en particulier lorsque le degré de perte d’autonomie nécessite une aide et des soins constants, que les proches sont géographiquement éloignés, ou encore, que le coût financier d’intervenants à domicile devient trop lourd.

Les EHPAD accueillent des personnes âgées dépendantes, lesquelles ont des besoins spécifiques en matière de santé.

Concernant les prestations et soins dispensés aux résidents en EHPAD, l’Assurance maladie assure la prise en charge médicale et paramédicale en interne, à travers un « forfait soins » versé sous forme de dotation globale mensuelle à chaque établissement.

Ainsi, ce forfait inclut :

• les soins courants dispensés par les aides-soignants ou infirmiers dans l’établissement : distribution de médicaments, surveillance des constantes, injections, etc. ;
• les soins d’hygiène et de confort ;
• les examens de biologie ;
• les prestations médicales et paramédicales courantes (interventions du médecin coordinateur de l’EHPAD, des médecins et auxiliaires médicaux salariés de l’établissement, etc.) ;
• l’achat de produits pharmaceutiques ;
• le matériel médical courant et mobilier médicalisé.

Toutefois, cette prise en charge s’avère parcellaire, en effet, le « forfait soins » ne couvre pas certaines dépenses de santé telles que : le transport sanitaire, les honoraires des médecins spécialistes libéraux pour les consultations et examens externes (médecin traitant, ORL, ophtalmologue, dentiste…), les appareillages de type lunettes, prothèses dentaires ou encore appareils auditifs, les aides techniques (fauteuil roulant, bas de contention, etc.).

Dans ce cadre, le remboursement de la Sécurité sociale est effectué selon les taux en vigueur, parfois très faibles. Pour compléter le remboursement du régime obligatoire, il est donc essentiel pour l’assuré de disposer d’une mutuelle santé adaptée.

Au regard des soins parfois lourds dispensés aux personnes âgées dépendantes résidant en EHPAD et afin de compléter la prise en charge de la Sécurité sociale, il peut apparaître comme nécessaire pour la famille de choisir une couverture santé complémentaire, voire de changer de contrat pour faire le choix d’une offre adaptée aux exigences et au budget de l’assuré.

Intégrance, mutuelle historiquement engagée dans l’accompagnement des personnes vulnérables, propose des contrats santé spécifiques aux personnes résidant en EHPAD, offrant un niveau de protection optimal, à travers un large panier de prestations adaptées telles que :

• la consultation d’un médecin, nécessaire pour l’obtention du certificat médical lié à la protection juridique ;
• un forfait journalier illimité en médecine et en chirurgie ;
• la prise en charge des médicaments non remboursés à 100 % par la Sécurité sociale (gélifiants, vitamines, etc.) ;
• les consultations dispensées par un médecin spécialiste ;
• les téléconsultations ;
• les prestations d’auxiliaires médicaux externes : masseurs-kinésithérapeutes, pédicures, etc.,
• les soins dentaires ;
• les appareillages et aides techniques : forfaits pour fauteuil roulant, bas de contention, etc.,
• les transports sanitaires non pris en charge par la Sécurité sociale ;
• les lunettes et les appareils auditifs ;
• les cures thermales ;
• les équipements post-maladie de longue durée ;
• etc.

Le contrat propose également des prestations d’assistance bienvenues :

• des spécialistes à l'écoute pour orienter sur tous les sujets de la vie quotidienne ;
• 2e avis médical dispensé par un expert en cas de maladie grave ou de décision médicale importante ;
• protection juridique pour les litiges en lien avec la santé.

Vous souhaitez souscrire un contrat santé adapté aux séniors en EHPAD ? Contactez les conseillers Intégrance.

* Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes