A partir du 1er juillet 2024, la complémentaire santé des travailleurs en ESAT devient obligatoire

Selon un rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et de l’Inspection Générale des Finances (I.G.S.), on dénombrait en 2019 1,5 million de personnes reconnues handicapées en situation d’inactivité professionnelle.

Les Etablissements et Services d'Aide par le Travail (ESAT), succédant aux Centres d'Aide par le Travail (C.A.T.), ont vu le jour en 2005. Conformément au Code de l'action sociale et des familles, ces structures ont pour mission d'offrir à leurs usagers des possibilités d'activités à caractère professionnel, ainsi qu'un soutien médico-social et éducatif, en vue de favoriser leur épanouissement personnel et social. Les ESAT favorisent l'accès à des actions d'entretien des connaissances, de maintien des acquis scolaires et de formation professionnelle, mettent en œuvre des actions éducatives d'accès à l'autonomie et d'implication dans la vie sociale, au bénéfice des personnes handicapées qu'ils accueillent.

En France, en 2021, le ministère des Solidarités et des Familles recensait 1 500 ESAT au sein desquels évoluaient 120 000 personnes en situation de handicap.

Ces institutions, financées en partie par l’Etat, permettent à certaines personnes atteintes d’un handicap d’exercer une activité professionnelle rémunérée, tout en bénéficiant d'un suivi médico-social et éducatif en milieu protégé.

Les travailleurs handicapés accueillis en ESAT n’ont pas le statut de salariés au sens du Code du travail mais un statut d’usagers d’établissement médico-social, titulaires d’un contrat de soutien et d’aide par le travail régi par le Code de l’Action sociale et des Familles. 

De ce fait, ils sont exclus de l’accès à la complémentaire santé collective prévu dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé d’entreprise, qui oblige, depuis 2016, tous les employeurs du privé à mettre en place un contrat frais de santé pour leurs salariés, financé à hauteur de 50 % minimum par l’employeur.

Néanmoins, les choses vont évoluer puisque l'article 14 de la Loi pour le plein emploi prévoit que les ESAT devront souscrire un contrat frais de santé à adhésion obligatoire au bénéfice de leurs travailleurs handicapés et financer au minimum 50% des cotisations de cette couverture collective.

En 2017, l’IGAS recensait dans les ESAT :

• 64% de déficiences intellectuelles,

• 23% de troubles du psychisme,

• 3% de déficience motrice,

• 2% de déficience sensorielle,

• 2% de troubles autistiques,

• 6% d’autres handicaps.

En raison de leur handicap, les travailleurs des ESAT nécessitent des soins en santé plus importants que ceux de la population générale, et en particulier un suivi médical régulier spécifique au handicap. 

Les dépenses de santé des travailleurs handicapés accueillis en ESAT sont prises en charge par l’Assurance maladie obligatoire (AMO). Au titre de leur handicap, ils peuvent bénéficier d’une reconnaissance en Affection de longue durée (ALD) dite « exonérante » qui leur ouvre droit à une prise en charge des frais liés à leur maladie, à hauteur du maximum du plafond de remboursement par la Sécurité sociale.

Dans le cadre d’une reconnaissance en ALD exonérante, les frais de santé n’étant pas en relation avec cette affection font l’objet d’un remboursement aux conditions habituelles de prise en charge. Par ailleurs, la reconnaissance en ALD peut être « non exonérante », c’est-à-dire que la Sécurité sociale rembourse les soins liés à la maladie aux taux habituels de prise en charge.

Il convient également de préciser que, malgré le 100 % Santé, les restes à charge peuvent s’avérer très importants sur certains postes de soins, s’agissant notamment des fauteuils roulants, des consultations chez les spécialistes (ORL, ophtalmologues, …) ou encore des journées d’hospitalisation dans certains services. 

Il est donc primordial pour ces personnes d’avoir accès à une complémentaire santé qui couvre leurs besoins de manière optimale.
 

Intégrance, mutuelle historiquement engagée dans l’accompagnement des personnes vulnérables, soutient depuis deux décennies les ESAT dans la protection de leurs usagers. 

Avec son offre Flex’ESAT, les établissements peuvent apporter une couverture santé aux usagers des ESAT. Ce contrat santé spécifique apporte un niveau de protection optimal à travers un large panier de prestations adaptées.

Dans le détail, Flex’ESAT offre une gamme obligatoire avec 8 niveaux de garanties. 

Des prestations bien-être ont été intégrées au contrat afin d’améliorer la protection en permettant de bénéficier de soins non remboursés par l’Assurance maladie obligatoire : ostéopathes et chiropracteurs diplômés, acupuncteurs, ergothérapeutes, diététiciens, podologues, psychologues par exemple.

Le contrat présente de multiples autres avantages :

Pour les usagers : 

• Tarif plus avantageux offrant de meilleures prestations qu’un contrat santé individuel,

• Tarif incluant les ayants droit de l’usager, 

• Accès au tiers-payant, 

• Espace en ligne pour suivre ses remboursements,

• Intégrance Assistance* accessible 24h/24, 7 j/7, offrant diverses prestations, comme par exemple : aide-ménagère ou garde des animaux de compagnie en cas d’hospitalisation, services spécifiques au handicap comme l’accompagnement aux examens médicaux, service d’écoute ou répit ponctuel pour les aidants, protection juridique, prévention visuelle et bucco-dentaire,

• Possibilité de souscrire à la surcomplémentaire Flex'ESAT afin d’améliorer le contrat de base.

Pour l’employeur :

• Une démarche responsable et solidaire visant à prendre soin du capital santé de ses usagers,

• Une source de motivation et de fidélisation,

• Un avantage social intéressant avec une participation exonérée de charges sociales…

*Garantie en inclusion assurée et gérée par Filassistance International