Qu’est-ce que le tiers payant partiel ?

On parle de tiers payant partiel lorsque l’adhérent paye uniquement la part mutuelle au professionnel de santé. Dans ce cas de figure, la Sécurité sociale règle la part Assurance Maladie au professionnel de santé grâce à la carte Vitale que présente le patient.

Mais comment fonctionne le remboursement de la part mutuelle à l’adhérent ?

Jusqu’à présent lorsqu’un adhérent payait uniquement la part mutuelle au professionnel de santé, il n’était pas remboursé automatiquement mais devait systématiquement nous envoyer la facture acquittée pour obtenir le remboursement.

Ce n’est plus le cas depuis le 1er décembre 2023. En effet, depuis cette date, les adhérents qui ont avancé uniquement la part mutuelle, sont remboursés grâce aux flux de télétransmission NOEMIE de manière automatique.

Quels sont les soins concernés ?

Les soins concernés sont les soins de ville qui bénéficient d’une prise en charge Sécurité sociale :

•          Les consultations,

•          Les frais de radiologie,

•          Les frais de laboratoire

•          Les actes exercés par les auxiliaires médicaux,

•          Les actes techniques médicaux

 

En revanche, sont exclus les soins suivants :

•          L’hospitalisation,

•          L’optique,

•          Le dentaire,

•          L’appareillage,

•          La pharmacie,

•          Le transport,

•          Tout soin non pris en charge par la Sécurité sociale (ex : ostéopathie, pédicurie).

 

Pour ces soins, il sera toujours nécessaire d’envoyer des factures acquittées pour obtenir le remboursement.

Important :

Ce système repose sur la qualité des informations transmises par la Sécurité sociale. Il est possible que des éléments nécessaires au traitement du remboursement par Intégrance ne soient pas renseignés. Pour ces situations, le reçu de paiement de la part complémentaire devra toujours être envoyé à la Mutuelle.