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Complémentaire santé Résid’EHPAD

Garantie santé Résid'EHPAD - La garantie santé exclusivement réservée aux seniors hébergés en EHPAD !

Résid’EHPAD de la mutuelle Intégrance est la garantie santé exclusivement réservée aux seniors hébergés en EHPAD.

L’EHPAD est un Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées et Dépendantes. Cela correspond à une maison de retraite médicalisée.

L’EHPAD signe avec le Conseil Général du département et avec l’Agence Régionale de Santé (A.R.S.) une convention définissant l’option tarifaire (partielle ou globale) de l’EHPAD et par conséquent le niveau de prise en charge des soins du résident par l’établissement.

Prise en charge des soins et des médicaments dans l’EHPAD : quelles sont les conséquences sur la garantie santé du résident ?

Prise en charge des soins dans l’EHPAD :

 

EHPAD à option globale

EHPAD à option partielle

Soins effectués en EHPAD par :

  • Le médecin coordonnateur
  • Les médecins salariés de l’EHPAD
  • Les infirmiers et auxiliaires médicaux salariés de l’EHPAD
  • Les infirmiers libéraux

Pris en charge par l’établissement

Pris en charge par l’établissement

Soins dispensés par :

  • Les médecins généralistes libéraux
  • Les auxiliaires médicaux libéraux

Examens de biologie et de radiologie (autres que ceux nécessitant un recours à des équipements lourds)

Pris en charge par l’établissement

Non pris en charge par l’établissement

 

L’EHPAD, qu’il soit en option partielle ou globale, peut disposer d’une Pharmacie à Usage Intérieur (P.U.I.).

Prise en charge des médicaments dans l’EHPAD :

 

EHPAD avec Pharmacie à Usage Intérieur

EHPAD sans Pharmacie à Usage Intérieur

L’établissement prend en charge les médicaments du résident ?

OUI

NON

 

Les soins comme les frais d’hospitalisation, les prothèses auditives ou le transport, ne sont pas pris en charge dans le forfait soins de l’EHPAD. Il est donc nécessaire pour les résidents en EHPAD d’avoir une complémentaire santé.

Des prestations adaptées

  • Forfait « Transport refusé par la Sécurité Sociale » : jusqu’à 150 euros par an
  • Forfait journalier hospitalier : jusqu’à 90 jours par an
  • Parodontologie : jusqu’à 200 euros par an
  • Prothèses auditives : jusqu’à 300 euros par appareil
  • Forfait Aides techniques : jusqu’à 200 euros par an
  • Forfait Expertise médicale lors d’une mise sous tutelle ou de son renouvellement : jusqu’à 100 euros tous les 3 ans
  • Chiropracteurs / ostéopathes : jusqu’à 150 euros par an
  • Forfait pédicure / podologue : jusqu’à 150 euros par an.

Des tarifs ajustés

  • A partir de 35,46€ par mois
  • Le tarif est adapté selon que l’EHPAD est en option partielle ou globale.
  • La cotisation tient compte du coût de la prise en charge ou non des médicaments (selon que l’EHPAD dispose ou non d’une Pharmacie à Usage Intérieur).
  • Les cotisations sont réparties selon 3 tranches d’âge afin de lisser le coût et d’éviter une augmentation trop importante.

Des avantages concrets

  • Prise en charge immédiate des soins*
  • Adhésion possible à partir de 50 ans.

* Au premier jour du mois de la réception du bulletin d’adhésion (hors forfaits d’appareillage, soumis à un délai de stage de 3 mois)
 

3 options au choix

Exemple pour une personne résidant dans un EHPAD sans Pharmacie à Usage Intérieur

CONSULTATIONS, VISITES, ACTES, SOINS…
Résid’EHPADEssentielleRéférenceMajeure
Généralistes et spécialistes100%100%100%
Neuropsychiatres 100%100%100%
Forfait "Expertise médicale" liée à la protection juridique50% frais réels (80€ max)/3 ans50% frais réels (80€ max)/3 ans60% frais réels (100€ max)/3 ans
AUXILIAIRES MEDICAUX
Résid’EHPADEssentielleRéférenceMajeure
Masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, pédicures-podologues-100%100%
Forfait Pédicures, podologues25 €/séance - 4x/an25 €/séance - 4x/an25 €/séance - 6x/an
Ostéopathes, chiropracteurs25 €/séance - 4x/an25 €/séance - 4x/an25 €/séance - 6x/an
LABORATOIRES D'ANALYSE, RADIOLOGIE
Résid’EHPADEssentielleRéférenceMajeure
Analyse et biologie95%100%100%
Radiologie100%100%100%
PHARMACIE
Résid’EHPADEssentielleRéférenceMajeure
Produits pharmaceutiques (anc. vignettes blanches ou bleues) et homéopathie100%100%100%
Pharmacie conseil sur prescription médicale (vitamines, anc. vignettes oranges)--30 €/an
HOSPITALISATION (médecine, chirurgie, psychiatrie, maternité, cure…)
Résid’EHPADEssentielleRéférenceMajeure
Frais de séjour et Honoraires (médecin & chirurgien)100%100%100%
Franchise appliquée aux actes de spécialité exonérés du ticket modérateur18 €/acte18 €/acte18 €/acte
Forfait Journalier en médecine et chirurgie18 €/jour - 45 jours/an18 €/jour - 45 jours/an18 €/jour - 90 jours/an
Forfait Journalier en psychiatrie13,50 €/jour - 30 jours/an13,50 €/jour - 30 jours/an13,50 €/jour - 30 jours/an
Chambre particulière en médecine et en chirurgie (30 jours/an)20 €/jour20 €/jour30 €/jour
Frais d'accompagnant (15 jours/an)20 €/jour20 €/jour30 €/jour
Frais de transport100% + 80 €/an100% + 80 €/an100% + 150 €/an
DENTAIRE
Résid’EHPADEssentielleRéférenceMajeure
Consultations, Soins & Radiographies dentaires100%100%100%
Prothèses dentaires150%150%200%
Prothèses dentaires refusées (hors prothèses provisoires)107€/prothèse (max 3/an)107€/prothèse (max 3/an)161€/prothèse (max 3/an)
Parodontologie (non remboursée par la Sécurité sociale)100 €/an100 €/an200 €/an
OPTIQUE
Résid’EHPADEssentielleRéférenceMajeure
Verres, montures, lentilles de contact acceptées100%100%100%
Plafond global annuel des forfaits Optique (monture+verres+lentilles...)120 €/an120 €/an150 €/an
APPAREILLAGES & AIDES TECHNIQUES
Résid’EHPADEssentielleRéférenceMajeure
Fauteuils roulants 100%100%100%
Appareillages 100%100%100%
Petits appareillages100%100%100%
Audioprothèses100% + 200 €/appareil100% + 200 €/appareil100% + 300 €/appareil
Forfait Aides techniques inscrites LPP ou section I-2 de l'arrêté du 28/12/2005 modifié (PCH)150 €/an150 €/an200 €/an
CURES THERMALES (en cas d'acceptation Sécurité sociale)
Résid’EHPADEssentielleRéférenceMajeure
Honoraires, traitements, hébergement et transport100%100%100%
INTÉGRANCE ASSISTANCE (prestation en inclusion, voir notice dédiée)
Résid’EHPADEssentielleRéférenceMajeure
Aide ménagère suite à une hospitalisation, TV à l'hôpital, Assistance Handicaps ...OUIOUIOUI

Les conditions d’application de la présente garantie sont fixées dans le Règlement mutualiste des offres SOLIDAIRES du Cahier juridique pour les Individuels. Les remboursements exprimés en pourcentage se réfèrent à la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Sauf exceptions signalées, seuls les soins et appareillages remboursés par l’assurance maladie obligatoire peuvent être pris en charge. Les soins effectués hors parcours de soins coordonné ne font l'objet d'aucune prise en charge

 

Documents liés: 

Guide de l’adhérent de la mutuelle Intégrance

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Cahier juridique Santé Individuels 2017

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